港南区城乡居民基本医疗保险调研报告

港南区城乡居民基本医疗保险调研报告

港南区城乡居民基本医疗保险调研报告

我区自城乡居民基本医疗保险制度整合以来，一直认真贯彻落实自治区、市关于展开城乡居民基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕社会保障全覆盖的目标要求，把城乡居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。

1、城乡居民基本医疗保险工作展开情况

为完善社会保障体系，兼顾城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，港南区于2016年12月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。将原区新型农村合作医疗服务管理中心承当的职能与原区社保局实行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由港南区社保局全面实行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了兼顾城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合

2017年度我区城乡居民基本医疗保险参保人数587192人，完成上级下达任务485941人的120.8%。其中城镇居民医疗保险参保人数43385人，基金征缴649.81万元；新型农村医疗保险参保人数543807人，基金征缴8157.10万元。

2、工作措施

(1)抓政策宣传。印制了1.5万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。屡次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣扬，为城乡居民人人参保营建了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。展开业务培训，对医保经办人员、就业社保服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参(续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。

(2)强化内部管理。1是规范业务经办流程。依照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。3是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。4是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完全，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。

3、存在主要问题

（1）部份参保大众对新政策不支持，不理解。比较原新农合政策，虽然新政策总体住院报销比例提高了，但由于新政策规定的医保支付补偿方式与以往存在的差异很大一点就是以往住院起付线是在住院费用的总额先扣减再进行计算报销，目前的新政策为先计算出合规费用的报销额后再减起付线，这就造成了参保大众真正得到报销的金额就少了许多，特别是在三级医院住院费用较少及在基层医疗机构住院的参保人。如一个参保人在人民医院住院总医疗费用为1500元，减去先行支付的一百多元再乘于比例得回的钱减去起付线600元后得到的报销金额为两百多元。这对群众来讲看似比例提高了，其实病人承当的费用更加高了。

原新农合以前比较惠民的政策如乡镇卫生院百元住院政策，重大疾病不论在那个等级住院最低都可以按百分之七十比例报销并且不受转诊限制等政策都取消了，这就造成了大众住院率明显下落，如我区的木梓卫生院六月份城乡医保住院病人为407人，而七月新政策实行后七月住院病人为255人，八月为266人，贵港市第二人民医院城乡医保六月份住院病人为2935人，七月为2068人，八月为1780人。这就造成了个别医院为了挽回因病人减少而造成的收入锐减而加大的诊疗项目，就会出现滥检查，过度医治等违规行为，这无疑把费用转接到了患者的头上，造成了患者医疗费用的增加，从而产生了看病贵医保报销低的问题。

（2）由于目前仍处于城镇医保与新农合的整合过渡期，相关文件政策的出台尚不完善，如目前异地就医的转诊问题仍未明确，导致部份转诊大众及医疗机构没有政策可依，对于一些医保项目如包皮手术，文件解读明确不纳入医保报销范围，但在新下发的医保项目中又把这项纳进去，而有些疾病如补兔唇，既往国家曾有过相对应的系列免费政策，但文件解读里明确不列入医保报销范畴，导致大家意见不一，群众意见较大。

4、对策及建议

一是可以从医保支付改革，展开多样化的支付方式引导医疗机构进行改革，如总额控费，单病种付费等支付方式，这有利于保证医保基金的安全，也利于提高基层医疗机构的积极性，从而减轻基础医疗机构收入锐减人与民群众的就诊负担重的问题。

2是完善城乡居民基本医疗保险整合后相干政策，让工作人员有政策可依。